中醫《中醫傷科學》第七章：常見骨折病證的治療�12�
發布時間�2012/9/28 12:17:47
【下肢骨�.股骨轉子間骨折�
【基本概述�
股骨轉子間骨折又叫股骨粗隆間骨折。相對于股骨頸骨折者少見。多見于老年人，平均年齡要比股骨頸骨折的患者大5�6歲。股骨轉子間部血液供應豐富，因此很少發生骨折不愈合或缺血性壞死，其預后遠較股骨頸骨折為佳�
【病因病理�
發病機理與股骨頸骨折大致相同�
骨折分型：根據骨折線的方向和位置臨床上可分三型：
順轉子間骨折：骨折線自大粗隆頂點的上方或稍下方開始，斜向內下方走行，到達小粗隆的上方，骨折線的走行方向大致與粗隆間線或粗隆間嵴平行。小粗隆或保持完整或成為游離骨片，但股骨上端內側骨支柱仍保持完整，因此髖內翻不嚴重，遠端因下肢重量而輕度外旋。若小粗隆為游離骨塊且股骨內側骨支柱破碎則為順粗隆粉碎型，該型髖內翻嚴重，遠端明顯上移外旋[如圖①].
反轉子間骨折：骨折線自大粗隆下方斜向內上方走行，到達小粗隆上方，骨折線的走行方向與粗隆間線大致垂直。骨折近端因外展肌及外旋肌的收縮而外展、外旋，遠端因內收肌與髂腰肌的牽拉而向內、向上移位[如圖②].
轉子下骨折：骨折線經過大小粗隆的下方，為橫型、斜型、鋸齒型或粉碎型，骨折近端可屈曲、外展、外旋移位，遠端向內并外旋移位[如圖③].
【診斷要點�
1. 患者多為老年人，有髖部外傷史�
2. 髖部疼痛、腫脹明顯，有瘀斑�
3. 髖關節功能活動喪失，如拒絕活動患肢、不能站立或行走�
4. 患肢明顯短縮且外旋、內收畸彀�
5. X線檢查可明確骨折部位與類型�
【治療方法�
無移位的骨折可采用“丁字鞋”制動，使患肢保持在外展中立位。在臥床期間患者可隨時坐起，但要注意“三不”：不盤腿，不側臥，不負重；六周后可架雙拐下地練習行走，待骨折愈合后，患肢才能負重�
有移位的骨折應以糾正髖內翻及短肢畸形為主。移位不多的穩定性骨折可行皮膚牽引治療，牽引重量�2�4公斤，患肢放在外展中立位，足尖向上[如圖]�6周后去掉皮牽引，不負重下地活動，骨折愈合后開始負重�
移位較多的不穩定骨折，如果患者身體健康，可采用股骨髁上或脛骨結節骨牽引，牽引重量一般為體重�1/7�1/6，同時患肢外展中立位[如圖]，定期拍床頭X線片，觀察外展角度，調整牽引重量�8周～10周后可解除牽引，不負重下地活動，骨折愈合后開始負重�
藥物治療
按骨折三期辨證用藥。老年患者出現并發癥時要細心觀察，不能麻痹大意，強調整體觀念，對老年患者應把保存生命放在首位�
【預后�
從整體看，患者均為高齡老人，長期臥床易發生危及生命的各項并發癥，因此死亡率較高�
從骨折局部來看，預后較好。因為粗隆部血運良好，骨折不愈合者較少，也很少發生股骨頭缺血性壞死，但是不穩定性骨折，易發生髖內翻畸形，以致患肢短縮，大粗隆上移，臀肌松弛跛行。但患者多為高齡老人，體力勞動不多，輕度髖內翻對患者日常生活影響不大�
【下肢骨�.股骨干骨折�
【基本概述�
股骨干骨折包括粗隆下到股骨髁上之間的股骨骨折。男性多于女性，青壯年及兒童多見，且�10歲以下兒童最多見�
【解剖特點�
股骨是人體中最長的管狀骨，骨干由厚而堅強的圓柱形皮質骨構成。骨干表面光滑，后方有一粗線，為肌肉附著處，在手術切開時用作對位的標志[如圖].骨干的髓腔略呈圓形，上中1/3的內徑大體均勻一致，有利于髓內釘的作用。股骨干有輕度向前向外突出的弧度，這樣有利于股四頭肌發揮其伸膝作用，整復骨折時應盡可能保持此弧度�
股骨干周圍有三組豐厚的肌肉包圍，伸肌群（股四頭肌�****，由股神經支配；屈肌群次之，由坐骨神經支配；內收肌群最小，由閉孔神經支配。由于肌群太厚，股骨干的直徑較小，單純外固定不可能保持骨折整復后的位置。所以除不全骨折外，手法復位、夾板固定后應加用牽引治療�
在股骨干周圍的肌群中，伸屈肌群互相拮抗保持平衡，但卻沒有足以與內收肌群相對抗的外展肌群（僅為臀中、小肌，位于臀部附著在大粗隆上，不足以與內收肌拮抗），所以骨折遠端有內收移位的傾向。當骨折對位后，又經常有向外側凸出成角的傾向，因此在骨折治療中，要注意糾正和防止這種傾向�
內收肌群收縮所引起的杠桿作用非常大，甚至在切開復位行內固定術后還要根據情況加用石膏褲或皮膚牽引，否則鋼板可以彎曲甚至折斷，螺絲釘則可能被拔出�
股動、靜脈從腹股溝韌帶下方出來以后，先在股鞘中，然后在內收肌管中下行，與股骨干相距較遠，且有肌肉相隔，因此在上、中1/3骨折時，不易傷及股動、靜脈。當股動、靜脈穿過內收肌管，轉至腘窩部時，即走行在下1/3的后方，因此當下1/3骨折，斷端向后成角時，很容易傷及股動、靜脈�
【病因病理�
股骨干骨折多由直接暴力或間接暴力引起。如高處墜落，車禍或受重物打擊等暴力形式�
直接暴力引起的多為橫斷或粉碎骨折，間接暴力引起的多為斜形或螺旋形骨折，兒童則可能為不全或青枝骨折�
一般健康人的股骨干比較堅強，非強大暴力不易造成骨折，因此，骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也比較明顯，成人股骨干骨折后，內出血多的可達 500�1500毫升，加之疼痛劇烈，故早期可出現休克現象。股骨干�1/3骨折還有損傷腘動、靜脈的危險。股骨干骨折多發生于中段，除不全骨折或青枝骨折外，均為不穩定性骨折�
骨折斷端因受暴力作用，肌肉收縮及下肢本身的重力和搬運的影響，可以發生各種不同的典型移位[如圖].
1.股骨干上1/3骨折：移位方向有規律�
骨折近段——由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牽拉而產生屈曲、外展、外旋移位�
骨折遠端——由于內收肌群的牽拉而向后、上、內移位�
2.股骨干中1/3骨折：兩骨折端除有重疊外，移位無規律，因暴力方向而異。若骨折斷端尚有接觸而無重疊時，因內收肌群牽拉而向外成角�
3.股骨干下1/3骨折：因膝關節囊及腓腸肌牽拉，骨折遠端往往向后傾斜，有損傷腘動、靜脈及坐骨神經的危險�
【診斷要點�
1. 癥狀：局部腫脹、疼痛、壓痛、功能活動喪失�
2. 體征：患肢短縮、成角及旋轉畸形，有骨擦音、異常活動，縱軸叩擊痛陽性�
3. 有末梢血運障礙者應考慮為血管神經損傷�
4. X線片可明確骨折的類型及移位的方向�
【治療方法�
1. 急救處理
股骨干骨折的治療應開始于急救處理階段。因下肢重而長，杠桿作用大，如果不適當的搬運和扭動能引起更多的軟組織損傷。現場嚴禁給傷員脫鞋、脫褲或作不必要的檢查。最簡單的方法是將患肢與健肢用布條或繃帶綁在一起，急送醫陀如有合適的木板可在患肢的內外側各放一木板，內側抵住會陰部，外側超過骨盆平面，用布條捆綁住，固定時仍不要脫鞋、脫褲。有一人應抓住患踝略加牽引�
2. 治療方法
目前常用的方法是手法復位、夾板固定配合持續牽引；持續牽引復位加夾板固定；切開復位和內固定�
�1）整復方�
患者仰臥位，一助手固定骨盆，另一助手用雙手握小腿上段，順勢拔伸，并徐徐將患肢屈髖90°，屈�90°，沿股骨縱軸方向用力牽引，矯正重疊移位后，再按骨折不同部位分別采用以下手法�
�1/3骨折：將患肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后擠按，術者握住遠端由后向前端提�
�1/3骨折：將患肢外展，同時以手自斷端的外側向內擠壓，然后以雙手在斷端
前后、內外夾擠�
�1/3骨折：在維持牽引下，膝關節徐徐屈曲，并以緊擠在腘窩內的雙手作支點將骨折遠端向近端推送[如圖].
若股骨干骨折重疊移位較多，手法牽引未能完全矯正時，可用折頂的手法；若斜行、螺旋骨折呈背向移位者，可用回旋手法矯正；若側方移位較多，可用端提捺正的手法進行矯正�
�2）固定方�
兒童股骨干骨折：由于兒童生長能力強，塑形能力大，其生長速度也較成人快，故在治療過程中主要糾正和防止成角和旋轉兩種畸形即可。其治療方法與成人略有不同�
法一：竹簾固定法：對于無移位或移位不多的新生兒產傷骨折，僅將患肢用竹簾固�2周～3周即可，或用軟紙板固定。移位較大或成角大的可略加牽引，復位后再行竹簾固定�
法二：懸吊皮牽引：適用于3歲以下兒童。可用粘膏四條分別貼在兩下肢內、外側，長度應達大腿根部，患、健兩側同時牽引，兩腿同時垂直上吊，其重量以患兒臀部稍離床為度，健側應稍重于患側。牽引數日待疼痛消失后患兒開始在床上轉動，為了防止骨折斷端向外成角，可使患兒面向健側躺臥，牽引時間約�3周，后期改用木板外固�2周～3周[如圖].
法三：水平皮牽引：又叫魯色爾氏牽引（Russell），適用�4歲～8歲的患兒，牽引重量為2公斤�3公斤，時間為4周左右�
成人股骨干骨折的固定方法
手法整復、骨牽引、夾板固定：適用于橫斷骨折。此法復位滿意，愈合快，功能恢復好�
骨牽引：股骨髁上牽引——適用于股骨干中1/3及遠端向后移位的�1/3骨折。脛骨結節骨牽引——適用于�1/3及遠端向前移位的�1/3骨折�
固定后上1/3骨折應置于屈髖外展位；中1/3骨折應置于外展中立位；下1/3骨折應置于屈髖屈膝中立位�
�3）練功療�
較大兒童、成人患者的練功活動應從復位�2天開始，先練習股四頭肌收縮及踝關節、跖趾關節屈伸活動[如圖①]，如小腿出現腫脹可適當配合按摩；從第3周起用健足蹬床，以兩手扶床練習抬臀，使身體離開床面，以達到使髖、膝關節開始活動的目的[如圖②]；第5周開始則可兩手提桿，健足踩在床上支撐、收腹、抬臀，臀部完全離床，使身體、大腿與小腿成一平線，以加大髖、膝關節活動范圍[如圖③].拍攝X線片證實骨折端無移位，可從第7周開始扶床架練習站立[如下圖④].解除牽引后對�1/3骨折加用外展夾板以防止內收成角，在床上活�1周后即可扶雙拐下地作患肢不負重的步行鍛煉。經X線片證實骨折端穩定，有連續骨痂時，或改用單拐，之后1周～2周后方可棄拐步行。X線檢查若骨折無異常變化，且愈合較好，方可解除外固定�
�4）藥物治�
